Consulten in een andere wereld, 11 december 2019

1

We gingen eens met een behandelequipe (arts, psycholoog en verpleegkundige) naar de gevangenis van Ngozi, toen een ngo dat project bij vertrek uit het land aan ons had overgedragen. Daar moesten we dan ineens tijd voor maken en geld voor vinden. Inclusief de reis kost dat drie dagen. We kregen de ngo-dossiers er gratis bij en ik vroeg maar niet hoe de toestemming van de patiënten hierbij was geregeld. Die instemming leek later overtuigend, gelet op het grote aantal patiënten dat we zagen. Mensen met raar gedrag worden als ze geluk hebben naar een ngo gebracht en als ze pech hebben naar de gevangenis. In de gevangenis verbleven 1.179 mannen met een straf van één tot 169 jaar in een setting van zo’n vijftig bij zeventig meter op een schuine heuvel. Slaapzalen met tot vijf hoog gestapelde tafels als bedden, met 100 man per zaal, ook overdag, overtroffen de filmbeelden waar Fellini beroemd mee werd. Het leken wel blokkendozen, die tafels, met hier en daar een provisorisch gordijntje. Chaos en zooi en geen enkele privacy. De gevangenen konden zelf kiezen of zij hun dagelijkse handje overheidsmeel inleverden om het te laten meekoken in de megapannen, of dat zij er in een donker gangetje zelf een vuurtje onder stookten; en of zij het zelf opaten of het als koekjes verkochten aan anderen. Binnenskamers was er een miniruimte voor christelijk multireligieus gebruik, waar verschillende groepjes door elkaar heen stonden te zingen, en op de 'luchtplaats' een stel schotten die als moskee dienstdeden.

Alles in Burundi duurt lang en dus ook het spreken met de directeur voordat we aan het werk konden, het vinden van de medische post, de verpleegkundige, de bevoegden, de sleutel en nog een en ander. Na een uur of vier lukte het uiteindelijk om enig systeem in de beoogde consulten te laten komen. Het minizaaltje met 84 wachtende patiënten werd op ons verzoek ontruimd en de patiënten moesten op de binnenplaats wachten. We lieten er drie spreekhoeken inrichten en verdeelden het werk. De 82 matrassen (geteld) in hoge stapels voor het raam bleven helaas zowel ruimte als licht weghouden, maar dat konden we niet veranderen. Een van de nieuwe patiënten was F., een man die vaak manisch was, met structurele grootheidsideeën, maar die zo door de omgeving was gestructureerd dat hij een schoolvoorbeeld van sublimatie toonde. Hij liep rond in een keurige broek en overhemd – hoe doe je dat hier in deze vuile chaos – met een map onder de arm. Hij was de vertegenwoordiger van de gevangenen en sprak met de leiding, wanneer nodig, over hun rechten. Jammer dat hij soms doorschoot in zijn denken en begon te slaan, maar alsnog genoot hij respect. We legden hem uit wat zijn ziekte was en schreven een lage dosering medicatie voor met de afspraak hem volgende maand weer te spreken. Hij schreef keurig op wanneer hij zijn medicijnen moest gebruiken.

2

C. is 24 jaar en is een jaar geleden met een psychose en agitatie opgenomen geweest. Ze komt nu elke maand naar de polikliniek en is met medicatie stabiel. We leggen haar nog eens goed uit wat een psychose is. C. had een alcoholische vader die sloeg. In haar jeugd werd nooit naar haar geluisterd. Ze trouwde en kreeg twee kinderen, van wie er één overleed. Ze had problemen met haar schoonmoeder en raakte erg in de war. Haar man denkt nog steeds dat ze haar klachten simuleert. Haar schoonmoeder heeft ondertussen wel begrepen dat ze in de problemen zat; dat heeft C. haar kunnen uitleggen na een aantal gesprekken met de psychologe hier. Prachtig resultaat dus, ik zou die twee vrouwen graag eens samen zien, maar C. voert die gesprekken met haar schoonmoeder prima zelf. Het stigma voorbij, doorgaan bij die psychologe. Welke medicijnen verder? Wat mij betreft steeds minder. C. is een schoolvoorbeeld van wat je hier kunt bereiken: zelfvertrouwen. Kijk verder dan het ‘do no harm’-principe, dat al zoveel jaren als motto geldt voor ngo’s in de geestelijke gezondheidszorg, want het is niet genoeg. We kunnen echt beter, we kunnen gericht met onze patiënten praten en bio-psychosociaal redeneren. Maar moeten we nu ook de man van C. gaan betrekken bij de psychologische begeleiding of kan die man het niet aan om voorbij het stigma te kijken? C. koos ervoor om haar man erbuiten te laten.

3

Mevrouw G. in de spreekkamer was geen patiënte. Ze zag er keurig uit en toch niet: een te groot, beige mantelpak met enorme zweetplekken onder de oksels. Kort haar, geen Grace Jones, geen ingevlochten stukken en geen chemische styling. Ze kwam van ver en was een jaar of 28. Het ging om haar man P., maar die was er niet bij. Hij was volgens het dossier, en volgens G., regelmatig geagiteerd en gebruikte al een tijd anti-psychotische medicijnen. G. zei dat hij wel bijwerkingen kreeg: rare bewegingen. Zij kwam nu een nieuw recept voor hem halen. Ik begreep de casus nog niet en stelde vragen. De man van G. had een psychiatrisch beeld ontwikkeld, maar hoe kwam dat dan? Het zou een combinatie van drank en psychiatrie zijn; wat er het eerst was, was moeilijk uit te maken. Hij was een keer in de provincie opgenomen geweest met onthoudingsverschijnselen van de drank – in welk land speelt deze vloeibare vijand geen rol? – en was niet te motiveren om met de drank te stoppen. Het gevolg was een vloedgolf aan familieproblemen en zingen en brallen. Bovendien raakte G. maar niet zwanger, dat was nog een probleem erbij. P. gaf al zijn geld uit aan dingen buiten de deur. Nu werd hij ook nog ontslagen, omdat hij zijn werk verzuimde. Hij weigerde om nog eens naar de polikliniek te komen en ontkende dat hij ziek was. Hij zou erg trillen en we konden bij zijn afwezigheid natuurlijk niet bepalen of dat door alcoholonthouding of door zijn medicijnen of door iets anders kwam. Zijn problemen bestonden al voor het huwelijk, maar de familie had gezegd dat G. dat als intelligente vrouw wel aankon en dat zij hem de gewenste stabiliteit zou bieden, maar het werd steeds erger. Hij gooide dingen stuk en sloeg nogal eens. Moesten we uitgaan van alcoholverslaving, al dan niet met psychotische aspecten of persoonlijkheidsproblemen? Of van een psychose in welke vorm dan ook? Wat zou er gebeuren als we geen medicatie voorschreven? We gaven de eerder voorgeschreven medicatie, onder voorwaarde - met aantekening in het dossier - dat G. haar man zou blijven motiveren om naar de polikliniek te komen.

Een maand later verscheen G. met haar man P. inderdaad op de polikliniek. De familie had een bruiloftsfeest in de hoofdstad en G. had de familie gevraagd om hem gewoon naar het ziekenhuis te brengen nu hij toch al in de buurt was, omdat zijzelf niet fysiek in staat was om hem te dwingen. Ze had buiten op hem gewacht en wist hem mee te krijgen naar de spreekkamer. Op basis van de anamnese stelden we vast dat P. al lange tijd leed aan schizofrenie en daarbij soms dronk. Hij had een scala aan extra-piramidale stoornissen en kon geen moment stilzitten. We legden hem op eenvoudige wijze uit wat schizofrenie was en dat zijn bewegingsstoornissen vermoedelijk werden veroorzaakt door de medicijnen. Met zijn instemming veranderden we de antipsychotica en vroegen hem om na een week terug te komen, wat hij deed, samen met G. Hij was een stuk kalmer, trilde niet en was gemotiveerd om deze medicijnen te blijven gebruiken. We bespraken nog de mogelijkheid van een depotpreparaat, maar dat vond hij te duur. Sindsdien komt hij zelf elke maand naar de polikliniek, waar hij ook begon te vertellen over de seksuele disfunctie, waar hij al jaren aan leed en die nu wat verbeterde. Hij ging ook weer naar zijn werk en drinken was verleden tijd.

G. was geen patiënte. Toch zou je haar gunnen om eens over zichzelf te praten; over haar verlangens, haar verdriet, waarom ze met deze man is getrouwd, hoe wanhopig ze is, wie haar steunt in de thuissituatie. Wat kan en doet ze zelf, waar haalt ze haar doorzettingsvermogen vandaan? Toch raar dat ik dit allemaal niet vraag, terwijl het wel over kwaliteit van leven gaat. Laat ik me leiden door het gegeven dat uithuwelijking in Burundi soms voorkomt? Dat ik bang ben om G. te kwetsen met mijn Nederlandse gedachten over haar situatie?

Veel casuïstiek draait om de combinatie van stigma en onwetendheid, wat we willen omvormen tot gerichte behandeling en zelfvertrouwen. Dat is niet moeilijk, je moet er alleen de tijd voor nemen.

- Amy Besamusca – Ekelschot