Genderspecifieke sportzorg: wetenschap en innovatie voor betere gezondheidszorg

Aanleiding

Het Nederlands voetbalelftal vrouwen gaat deze zomer niet naar de Olympische Spelen in Parijs. In de media was veel aandacht voor sportletsels van vrouwelijke topvoetballers. Verklaringen worden onder meer gezien in het feit dat in andere landen voetbal voor meisjes al langer gewoon is waardoor dames van jongs af aan beter getraind zijn. Ook zou het wedstrijdprogramma te vol zijn, waardoor overbelasting ontstaat van het bewegingsapparaat. Zowel spelers als coaches, in mannen en vrouwen topsport klagen al langer hierover. Reden om te kijken naar wetenschappelijke inzichten met betrekking tot zorg voor vrouwen in topsport. Bestaat zoiets als gender sensitieve topsportzorg?

De cijfers

In Nederland was in 2022 voor mannen en vrouwen het risico op blessure in voetbal 5,6 per 1000 uur voetbal, aldus Veiligheid.nl. Volgens Sportzorg.nl zijn in het betaald voetbal 12 – 16 % van alle blessures hamstringblessures.
In het BMJ Sports Medicine werd onlangs een prospectief onderzoek gepubliceerd over 1527 sportblessures bij UEFA-vrouwen over 4 seizoenen. Spierblessures komen het meest voor: hamstring 12 %, quadriceps 11 %. Voorste kruisbandletsels (2 %) geven de meeste blessure-last. Gemiddeld hadden deze topsporters 1,5 blessure per seizoen en was het aantal blessures tijdens een wedstrijd 4 keer hoger dan tijdens een training.

Vrouwen hebben 2 tot 10 keer meer kans op een voorste kruisband letsel dan mannen bij het beoefenen van dezelfde sport. Over verschillen tussen meisjes en jongens vóór de puberteit bestaan te weinig gegevens. In de A-ploegen middelbare schoolleeftijd werd gekeken naar traumatische letsels van de voorste kruisband, de mediale collateraalband en de meniscus. Dit in basketbal, ijshockey, voetbal, lacrosse, en baseball/softbal.
Vrouwen liepen vaker blessures op dan mannen maar er kwam geen duidelijk verschil uit tussen mannen en vrouwen wat betreft letsels van de mediale collateraalband en de meniscus; met uitzondering dus van de voorste kruisbandletsels.

Niet gelijke behandeling

Moet de orthopedische chirurg of fysiotherapeut anders te werk gaan bij de behandeling van vrouwen met sportletsels, en dan met name bij voorste kruisbandletsels?
De anatomie en biomechanica van kniegewrichten van mannen en vrouwen zijn inderdaad verschillend. Dit werd geëvalueerd na reconstructie van 32 voorste kruisbanden (16 mannen en 16 vrouwen) en vergeleken met een controlegroep overeenkomend qua leeftijd, lengte en gewicht. Zowel in de controlegroep vrouwen als in de geopereerde groep vrouwen was er meer tibiale externe rotatie hetgeen niet veranderde na de ingreep. Geconcludeerd wordt dat de biomechanische effecten van het voorste kruisbandletsel bij vrouwen en mannen om afzonderlijke evaluatie vragen want de knie is tijdens de stand fase van het lopen niet hetzelfde bij vrouwen en mannen.
In een ander artikel worden meerdere mechanische factoren genoemd die vrouwelijke atleten een hoger blessure-risico geven: grotere laterale tibiale helling, kleinere voorste kruisband en een suboptimaal landingsmechanisme.

Cyclus met en zonder extra hormonen

Over het verband tussen de menstruele cyclus en de prestaties van vrouwelijke topatleten werd een review gepubliceerd in 2021. Doel was na te gaan of er onderzoekbewijs bestaat dat rechtvaardiging biedt voor het individualiseren van trainingsschema’s gerelateerd aan de menstruele cyclus. Een breed literatuur-net werd uitgegooid waarvan een 7-tal studies overbleven. Gekeken werd naar uiteenlopende parameters: fysieke prestatiemetingen rondom een wedstrijd, hormoonbepalingen in bloed, speeksel of urine, of het bijhouden van menstruatiedagboeken door de dames zelf. Het verband lijkt variabel tussen de menstruatiecyclus enerzijds en anderzijds uithoudingsvermogen, krachtweerstand, ligament stijfheid, en besluitvormingsvaardigheden en competitiviteit (prestatie gerelateerde uitkomsten). Geconcludeerd wordt dat deze parameters over de cyclus heen bij topsporters beïnvloed worden maar de parameters zelf, de omvang en de richting van de effecten zijn niet doorslaggevend.
In februari 2023 werd een review gepubliceerd gebaseerd op 8 artikelen. Oestradiolpiekspiegels worden geassocieerd met verhoogde ligament laxiteit, kracht en verminderde neuromusculaire controle. In de ovulatiefase is daarom sprake van een verhoogd risico op blessures.

Sportarts Merel Wielink deed online vragenlijstonderzoek naar menstruele cyclusstoornissen en hormonale anticonceptie. Data werden geanalyseerd van 1328 vrouwen met verschillende sporten (639 recreatief, 617 competitief en 72 professioneel). Van de totale groep gebruikte 51.1% een vorm van hormonale anticonceptie: zo’n 2/3 de combinatiepil en 1/3 het levonorgestrelspiraaltje. Het gebruik van de gecombineerde orale anticonceptiepil lijkt toe te nemen met het sportniveau. Slechts een heel klein deel meende beter te presteren door hormonale anticonceptie; 95 % ervaarde geen prestatieverschil maar gaf aan minder last te hebben van de menstruatie (minder bloedverlies) dankzij de pil.
Van alle atleten (alle sporten, alle niveaus) met een normalecyclus, dus zonder hormonen, manipuleert 12% deze minstens 3x per jaar. In de professionele groep is dit iets meer, 18%. Een kleiner deel (10%) manipuleert de cyclus minder dan 3x per jaar en het grootste deel manipuleert het nooit, aldus Merel Wielink. Hoe vaak dat ‘timen’ van de cyclus gebeurt bij hormonaal anticonceptiegebruik, en of er verschillen zijn tussen verschillende topsporten blijft de vraag.

Relatieve energie deficiëntie

Amenorroe is een symptoom van Relatieve Energie Deficiëntie in Sport’ (RED-S) en daarop was bovengenoemd onderzoek van Wielink gericht. Uit de groep van 650 vrouwen met een natuurlijke menstruele cyclus (zonder pil of spiraaltje) rapporteerden 17 vrouwen een amenorroe. Dit waren vooral professionele sporters. Bijna de helft van de vrouwen met een levonorgestrelspiraaltje gaf aan een amenorroe te hebben; bij deze groep kan niet beoordeeld worden of sprake is van RED-S. Amenorroe komt bij een op de zes professionele atleten voor. Bijna de helft van de atleten geeft aan een onverklaarde amenorroe te melden bij de huisarts, terwijl een derde van de respondenten geen hulp zoekt of daarover twijfelt. Dat betekent dat een belangrijk signaal van lage energiebeschikbaarheid wordt gemist.

Opvallend weinig aandacht is er in de literatuur voor het hemoglobinegehalte. Voor vrouwen geldt als normaal een HB-waarde tussen de 7,5 en 10 millimol per liter. Dat is een vrij grote spreiding die het vermoeden oproept dat cardio-training niet eenvoudig het verschil voor pakweg 1 liter zuurstof-transportcapaciteit kan overbruggen tussen een laag normaal en een hoog normaal HB.

Psychische gezondheid

Voor het mentale welzijn, de psychische gezondheid, van professionele sporters, bestaat nog relatief weinig aandacht. Prof. Vincent Gouttebarge is wetenschapper in het Amsterdam UMC en hoofd van het medisch team van de internationale spelersvakbond FIFPRO. Hij is sinds 2019 ook voorzitter van de Mental Health Working Group van het Internationaal Olympisch Comité (IOC). In de NRC van 5 maart jl. geeft hij al een voorproefje van een aankomende publicatie van een van zijn promovendi: onderzoek onder 75 topvoetbalsters uit verschillende landen laat zien dat 6% last heeft van angstklachten en 60 % van psychische overbelasting.

De fysiologische overgang tussen eustress en distress is geen eenduidige grens.
Voor topspeelsters zijn er psychosociale factoren die kunnen uitwerken als een rollercoaster. Naast de zware fysieke belasting met veel reizen zijn er de blessures, de media, de genadeloosheid bij onder-prestatie, financiële belangen ‘over hun hoofden heen’ maar ook de eigen beloning, De prestatiedruk is groot voor een miljoenenpubliek. Elke topwedstrijd betekent een enorme stijging van catecholamines en cortisol. Deze moeten tot normaalwaarden afgebouwd kunnen worden per etmaal, per week en per seizoen om geen lange termijn gezondheidsschade op te lopen. Kortom: te extreme en te langdurige top sportprestaties zijn niet bevorderlijk voor lichaam en geest.

Samenvattend

Voorste kruisbandletsels komen bij vrouwen vaker voor dan bij mannen; deze vragen bijzondere aandacht, ter preventie en in de behandeling.
Onderzoeken suggereren dat hormonen (als reactie op trauma en tijdens de menstruatiecyclus) invloed hebben op blessurerisico’s, en de gezondheid in het algemeen beïnvloeden (ligament laxiteit, neuromusculaire controle, metabole reacties en energiebalans).
Atletische prestaties van vrouwen optimaliseren is persoonsgebonden maatwerk.

Aan te bevelen:

Systematische aandacht voor preventie inzake training, rust en herstel, in relatie tot hormoonhuishouding, energie deficiëntie, etc.), en minder volle wedstrijdkalenders.
Meer onderzoek naar genderspecifieke zorg gericht op topsporters [orthopedische procedures, fysiotherapie, hormoonhuishouding, medicatie].
Meer interdisciplinair onderzoek naar psycho-neuro-immuno-fysiologie, mentale belasting en belastbaarheid, biochemie (intervaltijden voor voldoende afbouw van chronisch verhoogde stresshormonen).

De kennis, die onderzoek naar genderspecifieke zorg oplevert, helpt niet alleen de topsporters. Nieuwe kennis komt ook ten dienste van de zorg voor recreatief sportende vrouwen, en ten dienste van de gezondheidszorg in het algemeen.

Michele Kang, een Zuid Koreaanse zakenvrouw, kocht al 3 vrouwen-voetbalteams in 3 landen. Vanzelfsprekend wil ze er geld mee verdienen. Maar ze heeft ook oog voor specifieke behoeften van de topspeelsters. Ze is zich evan bewust dat voeding en trainingsprogramma’s voor mannen niet simpel gecopieerd kunnen worden voor vrouwen. Ze wil betere trainingsfaciliteiten, trainingsprogramma’s en betere talentscouting. Èn ze wil meer wetenschappelijk onderzoek en data-analyse. In Washington schijnt ze bezig te zijn met een open innovatielab op dit terrein. Ze lijkt hiermee de voortrekkersrol te nemen in gender sensitieve topsportzorg.

Bronnen

https://www.veiligheid.nl/kennisaanbod/cijferrapportage/sportblessures-2022
https://www.sportzorg.nl/sportblessures/hamstringblessure
https://bjsm.bmj.com/content/58/3/128
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34162589/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26940226/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28173988/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34093223/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36833966/
Merel Wielink is benaderbaar als lid van het netwerk voor vrouwelijke sporters ‘Sport&Gyn’:
https://sportengyn.nl/
https://player.captivate.fm/episode/fd0eb607-e9a8-4130-b57a-7b80c4312d40
https://www.nrc.nl/nieuws/2024/03/04/er-komt-steeds-meer-aandacht-voor-mentale-overbelasting-a4192004
https://www.nrc.nl/nieuws/2024/01/26/wie-is-michele-kang-die-in-twee-jaar-tijd-drie-vrouwenvoetbalclubs-kocht-a4188229
https://www.sportgeneeskunde.com/nieuw-leidraad-medisch-handelen-de-sport
Artikel 4.1 uit de “Leidraad Medisch Handelen in de Sport” van de Vereniging voor Sportgeneeskunde (sept 2022.): “Het primaire aandachtspunt van de arts bij het sportmedisch handelen is altijd de gezondheid van de sporter, ook als hij geconsulteerd wordt door de sporter of een begeleider over sport- of prestatieverbetering “. In de toelichting hierbij: “De scheidslijn tussen het bewaken van de gezondheid en het optimaliseren van de sportprestatie is niet altijd even duidelijk, bijvoorbeeld bij vermoeidheidsklachten of dehydratie”.