2011 - VNVA Corrie Hermannprijs Symposium
Presentatie door prijswinnares Gemma Kenter
Prof. Dr. Gemma (G.G.) Kenter: hoogleraar gynaecologische oncologie aan de Universiteit van Amsterdam en aan de Vrije Universiteit. Zij is hoofd van het centrum voor Gynaecologische Oncologie in Amsterdam (CGOA). Zij was ook de initiatiefneemster voor het vrouwennetwerk "Vitaal" (Vrouwen in Top Artsen en Academici Leiden).
De medisch specialist in een academisch ziekenhuis heeft een breed palet aan taken. Allereerst is men gewoon medisch specialist in het vakgebied waarin de specialisatie plaats vond. Echter, binnen de academische wereld is doorgaans veel meer dan in de niet-universitaire klinieken, sprake van een differentiatie in aandachtsgebieden. Daarnaast worden in diensturen vaak toch weer meer algemene onderdelen van het vak uitgevoerd. De gynaecologie is een breed vakgebied en behelst verloskunde, voortplantingsgeneeskunde, fertiliteitbehandeling met endocrinologie, benigne gynaecologie en gynaecologische oncologie. De drie kerntaken binnen de universitair medische centra bevatten patiëntenzorg, wetenschap en onderwijs/opleiding. Onderstaand overzicht werpt een licht op de rol van de academisch medisch specialist als bruggenbouwer.
Patiëntenzorg in de gynaecologische oncologie
Gynaecologische oncologen behandelen patiënten met kwaadaardige aandoeningen van de genitalia interna en externa. De meest voorkomende vorm van een gynaecologische maligniteit is het endometriumcarcinoom. Hierna volgen in volgorde van incidentie het ovariumcarcinoom, het cervixcarcinoom, het vulva- en het vaginacarcinoom. Daarnaast zijn gynaecologische oncologen veelal betrokken bij de screening en behandeling van premaligne aandoeningen van de cervix en bij het screenen van hoogrisico patiënten voor familiaire tumoren, waaronder zowel het ovariumcarcinoom als het endometriumcarcinoom vallen. Tot slot zijn in de meeste centra de behandeling van gynaecologische klachten van patiënten met een andere maligniteit onderdeel van het takenpakket.
De gynaecologische oncologie behoort tot het domein van de laagvolume - hoogcomplexe zorg. De toenemende specialisatie, die de afgelopen jaren heeft plaats gevonden, heeft ertoe geleid dat behandeling van patiënten met een gynaecologische maligniteit vaker dan voorheen plaatsvindt in een centrumziekenhuis. Deze tendens schrijdt verder voort. Ook wordt regelmatig gebruik gemaakt van het zogenaamde shared-care-principe waarbij een gedeelte van de behandeling in de perifere kliniek plaatsvindt en het meer gespecialiseerde gedeelte zoals een complexe operatie wordt uitgevoerd in het centrumziekenhuis. Dit vereist goede afspraken in de regio waarbij gebruik gemaakt wordt van videoconsultaties en waarbij tevens de gynaecologische oncoloog uit het centrumziekenhuis wordt uitgenodigd om als gastoperateur aanwezig te zijn bij een ingreep als die in de perifere kliniek plaatsvindt. Op deze wijze kan de zorg rond de patiënt met een gynaecologische maligniteit zo optimaal mogelijk vorm krijgen. Het toepassen van gezamenlijke richtlijnen en zorgpaden waarin trajecten zijn beschreven maakt het voor de vele zorgverleners binnen dit traject overzichtelijk.
De wetenschap.
De clinicus in een universitair medisch centrum heeft de mogelijkheid om verschillende types onderzoek te bedrijven: klinisch evaluatie onderzoek, translationeel onderzoek of onderzoek naar innovatieve technieken. Het onderzoek na de late effecten van de behandeling voor baarmoederhalskanker is een vorm van klinische evaluatie onderzoek. In de bijdrage van Moniek ter Kuijle leest u hierover een voorbeeld. Het is van groot belang dat de clinicus de verleende zorg en de uitkomsten hiervan evalueert. Niet alleen resultaten in de vorm van overlevingscijfers maar ook het effect op de kwaliteit van leven is binnen de gynaecologische oncologie een belangrijk aandachtspunt. De effecten op de functie van verschillende organen in het kleine bekken na een zeer radicale ingreep voor baarmoederhalskanker heeft gevolgen voor de mictie, defaecatie en bovenal voor de seksualiteit. De bewustwording hiervan heeft geleid tot de ontwikkeling van een zenuwsparende ingreep. Vervolgens is het interessant om te zien of deze zenuwsparende ingreep ook werkelijk leidt tot vermindering van de klachten zoals beoogd. Samenwerking met een groep anatomen en embryologen, die ons behulpzaam zijn bij het zoeken naar het verloop van de zenuwbanen, het ontwikkelen van zenuw- en lymfebanen tijdens de embryologische ontwikkeling en de verhouding van de organen in het kleine bekken tot deze zenuw- en lymfebanen is van groot belang. Door gezamenlijk onderzoek kan de radicaliteit van de ingreep behouden blijven met hopelijk minder negatieve effecten op de kwaliteit van leven.
De gynaecologische oncoloog die grote operaties in het kleine bekken uitvoert, verkeert in een voortdurende spagaat tussen deze zorg voor voldoende radicaliteit en zorg om de negatieve effecten op bijvoorbeeld de sexualiteit.
Klinisch evaluatie onderzoek komt op deze wijze langzamerhand terecht in het domein van het translationele onderzoek. In de jaren 80 werden wij ons langzamerhand bewust van de rol die een infectie met een oncogeen HPV-type had op het ontstaan van het cervixcarcinoom. In toenemende mate bleek deze relatie onomstotelijk. Harold zur Hausen uit Heidelberg kreeg uiteindelijk een Nobelprijs voor zijn wetenschappelijk werk dat tot deze conclusie heeft geleid. Met de kennis dat het cervixcarcinoom behoort tot de zogenaamde virale tumorsoorten kwam de mogelijkheid naar voren hiervan gebruik te maken. Zowel de preventie van het cervixcarcinoom door middel van een vaccin dat erop gericht is om de humorale immuniteit te bevorderen als een therapeutisch vaccin dat erop gericht is om de cellulaire immuniteit te bevorderen, is de afgelopen decennia onderwerp van belangrijk wetenschappelijk onderzoek geweest en is dit nog steeds. Over de toepassing van het preventieve vaccin leest u meer in de bijdrage van Marina Conyn en over het toepassingsgebied van de therapeutische vaccinatie in de bijdrage van Mariëtte van Poelgeest. Welke effecten de preventieve HPV vaccinatie in de komende twee decennia op de incidentie van het cervixcarcinoom zal hebben moet nog blijken. Op advies van de Commissie Bestrijding Baarmoederhalskanker van de Gezondheidsraad heeft de voormalig minister van VWS Ab Klink besloten om het preventieve vaccin toe te voegen aan het Rijksvaccinatie-programma. Het feit dat zoveel meisjes en jonge vrouwen ervoor kiezen om niet deel te nemen aan dit onderdeel van het Rijksvaccinatie-programma is op zijn minst bijzonder te noemen. In landen om ons heen en ook in de Verenigde Staten is dit preventieve vaccin alleen toegankelijk voor diegenen die dat kunnen betalen.
De kennis over HPV als veroorzaker van het cervixcarcinoom zal op korte termijn ook leiden tot een andere opzet van het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker in Nederland. Ondanks de invoering van de preventieve vaccinatie zal dit bevolkingsonderzoek voorlopig noodzakelijk blijven omdat het nog zeker 15 jaar duur voordat de eerste effecten van de preventieve vaccinatie zichtbaar zijn, omdat de deelname graad aan de preventieve vaccinatie tegenvalt en omdat bij de preventieve vaccins slechts 70% van de oncogene HPV-types daartegen beschermen.
Opleiding en onderwijs
Veranderingen in de opleiding tot medisch specialist worden op dit moment op ruime schaal toegepast. Deze veranderingen zijn enerzijds het gevolg van de toegenomen specialisatie en anderzijds het gevolg van de verhoogde aandacht voor de verschillende competentiegebieden naast die van het medisch-technisch handelen. In de bijdrage van Marianne Mourits wordt uitgebreider op dit onderwerp ingegaan. Ook al kiest de aankomend gynaecoloog voor dit vakgebied vanwege de breedheid van het vak, toch zal in de loop van haar/zijn carrière blijken dat het niet meer mogelijk is om op alle fronten binnen ons vak te excelleren. Eerder dan tot nu toe het geval was zal de aankomend gynaecoloog een keuze moeten maken tussen de meer beschouwende of de meer snijdende kanten van het vak. Dit zal ertoe leiden dat opleiders beter in staat zullen zijn om de blootstelling aan de verschillende onderdelen te verdelen onder diegenen die voor een bepaald aandachtsgebied kiezen en op deze wijze kan de AIOS voldoende expertise opbouwen. In de toekomst zal dit leiden tot meer gedifferentieerde specialisten. Het zal nog veel tijd en discussie vereisen voordat de juiste vorm hiervoor gevonden is. Gaan we van een vakinhoudelijke afbakening van taken naar een meer themagerichte afbakening van taken? Hoe zich dit zal gaan verhouden tot eisen rond registratie zal nog veel uitgebreider dan nu ontwikkeld moeten worden.
Centrum Gynaecologische Oncologie Amsterdam (CGOA)
Drie Raden van Bestuur in Amsterdam namelijk van AMC, NKI/AvL en VUmc hebben er in 2009 voor gekozen om één overkoepelend hoofd aan te stellen. Met deze aanstelling is het CGOA geboren. De voordelen van zo'n gezamenlijk centrum, waarin 11 gynaecologisch oncologen samen met verpleegkundigen, nurse practitioners en maatschappelijk werkenden evenals met de collega's van de medische oncologie, radiotherapie, pathologie en radiodiagnostiek, samen werken heeft voordelen voor de kwaliteit van de zorg, de efficiency en de wetenschap. Door gebruik te maken van uniforme richtlijnen en zorgpaden kan op een betere manier dan voorheen versnippering worden tegengegaan. Het zal met name voordelen opleveren als we de complexe zorg onder één dak kunnen uitvoeren. Dit brengt met zich mee dat niet alle zorg meer in alle drie ziekenhuizen zal worden uitgevoerd. Er zijn verschillende scenario's denkbaar waarop deze verder doorgevoerde centralisatie plaats zal vinden en de toekomst zal leren voor welk scenario gekozen zal worden.
Presentatie door Hanneke Takkenberg
Mw. Dr. Hanneke (J.J.M.) Takkenberg: arts-epidemioloog en UHD/hoofd onderzoek bij de afdeling Thoraxchirurgie van het Erasmus MC. In haar voordracht vertegenwoordigt zij de commissie TOP van de VNVA.
Al geruime tijd is de meerderheid van de studenten Geneeskunde in Nederland vrouw. Echter, in hogere wetenschappelijke, klinische en leidinggevende functies binnen de Universitaire Medische Centra is het percentage vrouw nog steeds verontrustend laag. Wat is de stand van zaken en welke initiatieven worden ontplooid om tot een betere vertegenwoordiging van vrouwen in de top van de UMC's te komen?
Wetenschappers
De Monitor Vrouwelijk Hoogleraren 2009 is een initiatief van de Stichting de Beauvoir en is in samenwerking met het Landelijk Netwerk Vrouwelijke Hoogleraren (LNVH), de VSNU en SoFoKles tot stand gekomen. Deze Monitor werd in november 2009 aangeboden aan minister Plasterk (OCW), Pauline Meurs (Eerste Kamer) en Sijbolt Noorda (VSNU) als vertegenwoordigers van de politiek en de universiteiten. Goede nieuws is: er zijn meer vrouwelijke hoogleraren (landelijk 11,7%) maar het slechte nieuws is dat de stijging erg langzaam gaat: als deze trend doorzet dan zal Nederland pas in het jaar 2030 aan de EU Lissabonnorm (25% vrouwelijke hoogleraren in 2010) voldoen (www.stichtingdebeauvoir.nl ). Deze langzame stijging kan hopelijk versneld worden door het Charter Talent naar de Top,een initiatief van de Stichting Talent naar de Top, dat tot doel heeft om meer vrouwelijk talent aan de top te krijgen in Nederland. Het initiatief wordt ondersteund door het bedrijfsleven en de overheid. Inmiddels hebben in 2009 alle Nederlandse Universiteiten en de meeste Nederlandse Universitaire Medische Centra het Charter ondertekend en zullen door de Stichting Talent naar de Top worden gemonitord of de gedefinieerde doelen gehaald worden door de betrokken instellingen. Voor meer informatie: www.talentnaardetop.nl
Medisch specialisten
In 2005 rapporteerde de Commissie TOP van de VNVA voor het eerst resultaten van een enquête onder de beroepsverenigingen van medisch specialisten naar de aantallen mannen en vrouwen onder alle leden, de assistent-geneeskundigen in opleiding, de hoogleraren en de opleiders (Medisch Contact 18 maart 2005). Hieruit bleek dat vrouwelijke medisch specialisten zwaar ondervertegenwoordigd waren in hogere functies. Begin 2009 heeft de Commissie TOP deze enquête herhaald. In 2009 was 35% van de leden van de beroepsverenigingen vrouw, ten opzichte van 29% in 2004, 55% van de AIO's was vrouw (51% in 2004), 9,7% van de hoogleraren (7% in 2004), en 8,6% van de opleiders (6% in 2004). In de snijdende specialismen lagen deze aantallen lager: van de leden was 25% vrouw, van de AIO's 48%, van de hoogleraren 6,6%, en van de opleiders was 6% vrouw.
Er is dus ten opzichte van 2004 een geleidelijke toename van de proportie vrouwen binnen de beroepsverenigingen van medisch specialisten waarneembaar. De vraag is wel of deze toename zoden aan de dijk zet. Deze stijging is met name onder assistenten in opleiding en onder medisch specialisten, maar zet zich niet door in de hogere functies (hoogleraren en opleiders), waar de toename per jaar slechts 1% is. Als deze trend doorzet dan zal pas in 2020 jaar de Europese Lissabon-norm (25% vrouwen in topfuncties in 2010) worden bereikt.
Het moet van twee kanten komen
Het is gebleken dat bedrijven met meer genderdiversiteit in de hogere functies, beter functioneren en dus ook betere resultaten hebben. Het is niet langer een vrouwenkwestie, maar puur bedrijfsbelang! Dit gegeven was voor het Erasmus MC aanleiding om in 2006 te starten met een specifiek beleid ter bevordering van de doorstroming van vrouwelijk talent. Dit beleid is aan de ene kant gericht op het stimuleren van vrouwelijk talent (bottom up) door bijvoorbeeld het instellen van een zeer succesvol Female Career Development programma, en aan de andere kant een benoemingsbeleid dat doelt op een evenwichtiger vertegenwoordiging van vrouwen in de top van de organisatie (top down).
Een van de maatregelen was het oprichten van een inmiddels bloeiend netwerk voor vrouwelijke academici (VENA), om onderlinge contacten te stimuleren en bewustwording van carrièremogelijkheden te bevorderen. Inmiddels zijn in een aantal andere Universitaire Medische Centra initiatieven ontstaan voor vergelijkbare academische vrouwennetwerken, zoals FeMail (VUmc), VITAAL (LUMC), DYFAAM (MUMC) en DIVAS (UMCN).
De toekomst.....
Eind 2012 rapporteren de UMC's die deelnemen aan het Charter van de Stichting Talent naar de Top hun behaalde resultaten en wordt ge-evalueerd of de beoogde doelen gehaald zijn. Wellicht nog belangrijker dan het al dan niet halen van de streefcijfers, is het evalueren van de maatregelen die binnen de UMC's genomen zijn om tot die streefcijfers te komen: wat werkt wel en wat werkt niet, en hoe kan men van elkaar leren welke maatregelen het best werken en welke uitdagingen er nog liggen? Een goede interactie tussen de beleidsmakers binnen de UMC's en de andere betrokken partijen (de UMC vrouwennetwerken, het LNVH, Stichting De Beauvoir, Stichting Talent naar de Top, VSNU, Sofokles), zullen bepalend zijn voor de verdere verbetering van de vertegenwoordiging van vrouwen in de top van de UMC's.
Presentatie door Marina Conyn-van Spaendonck
De rol van HPV-vaccinatie ter preventie van baarmoederhalskanker
Mw. Dr. Marina (M.A.E.) Conyn-van Spaendonck: arts-epidemioloog, manager rijksvaccinatieprogramma bij het Centrum Infectieziektebestrijding van het RIVM.
De bestrijding van baarmoederhalskanker in Nederland steunt op twee collectief preventieve programma's: het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker, het zgn. uitstrijkje, en het rijksvaccinatieprogramma (RVP).
Sinds 1976 wordt in Nederland de screening op voorloperstadia van baarmoederhalskanker programmatisch aangeboden. Alle vrouwen tussen de 30 en 60 jaar worden elke vijf jaar opgeroepen om een uitstrijkje te laten maken; zo worden voorloperstadia van baarmoederhalskanker tijdig opgespoord en behandeld en zo wordt voorkomen dat zich kanker ontwikkelt. Voordelen van de programmatische aanpak zijn o.a. de gelijke toegankelijkheid voor vrouwen, het hoge bereik van de doelgroep en kwaliteitsborging. In Nederland komen jaarlijks 600 gevallen van baarmoederhalskanker aan het licht en overlijden 200 vrouwen (3 op de 100.000 vrouwen) hieraan.
Toen in 1973 door Zur Hausen de relatie tussen baarmoederhalskanker en een persistente infectie met het Humaan Papillomavirus (HPV) werd gelegd -waarvoor hem in 2008 de Nobelprijs werd toegekend- opende dat de weg voor de ontwikkeling van een vaccin waarmee ook primaire preventie mogelijk zou zijn. In 2006 resp. 2007 werden twee HPV-vaccins, Gardasil resp. Cervarix, toegelaten tot de markt. De minister van Volksgezondheid heeft de Gezondheidsraad om advies gevraagd over toepassing van HPV-vaccinatie in het RVP. Bij de beoordeling heeft de raad het programmatische bevolkingsonderzoek als uitgangspunt genomen en is nagegaan wat de toegevoegde waarde van vaccinatie zou kunnen zijn voor de preventie van baarmoederhalskanker. De Gezondheidsraad stelde vast dat met vaccinatie naast het bevolkingsonderzoek nog een halvering van het aantal ziekte- en sterfgevallen bereikt kon worden en adviseerde tot opname van HPV-vaccinatie van 12-jarige meisjes in het RVP. De minister heeft dit advies opgevolgd. Het Nederlands Vaccin Instituut heeft na een Europese aanbesteding het bivalente vaccin tegen HPV16 en HPV18 (Cervarix) aangekocht voor het RVP. Het wordt toegediend in een schema met drie prikken na 0-1-6 maanden aan 12-jarige meisjes. Jong! Maar je moet infectie vóór zijn! De vaccinaties worden door GGD'en aangeboden in 'massavaccinatie'-sessies. Er is gestart met inhaalcampagne in maart 2009 voor meisjes geboren in '93 tot en met '96; daarna werd de HPV-vaccinatie opgenomen in het reguliere RVP en daarmee werd voorjaar 2010 gestart voor meisjes geboren in 1997.
Na publicatie van het advies van de Gezondheidsraad om HPV-vaccinatie in het RVP op te nemen, kwamen er publicaties op gang in de (vak)pers en in de media waar een enorme discussie ontstond tussen voor- en tegenstanders. Zowel deskundigen als leken tuimelden over elkaar heen met een mening; discussie of vaccinatie wel nodig is, wel werkzaam en veilig is, voldoende langdurig werkzaam zal blijken. Al deze zaken waren zorgvuldig door de Gezondheidsraad gewogen. Bewezen was dat vaccinatie 98% effectief was tegen HPV-infectie door type 16 en 18 (verantwoordelijk voor 70% van de gevallen van baarmoederhalskanker) en voorloperstadia van baarmoederhalskanker, dus is een vergelijkbaar effect op baarmoederhalskanker plausibel; zonder HPV-infectie is er ook geen baarmoederhalskanker. De Gezondheidsraad concludeerde dat door vaccinatie naast het bevolkingsonderzoek nóg meer baarmoederhalskanker kon worden voorkomen en oordeelde dan ook dat deze vaccinatie niet langer aan vrouwen onthouden zou moeten worden.
Na de eerste week vaccinatieweek van de inhaalcampagne zakte de vaccinatiegraad van 80% in en daalde tot onder de 50%. Het RIVM heeft zich beraden. Wat kon er beter? Na deze eerste evaluatie is de voorlichtingscampagne in 2010 aangepast.
- Meer gericht op interactie met de doelgroep, in een dialoog in plaats van alleen maar een boodschap brengen en eenrichtingscommunicatie.
- Gebruik van de nieuwe media (internetfora), in plaats van louter traditionele communicatie (folders, posters).
- Ook ingaan op onzekerheden en emotionele kant van de beslissing, niet louter op de biomedische feiten.
Zo is weer rust ontstaan in de discussie over de HPV-vaccinatie en kunnen meisjes met hun ouders op basis van een geïnformeerde keuze besluiten tot deelname aan de HPV-vaccinatie. De verwachting is dat de vaccinatiegraad geleidelijk zal veranderen. En daar zijn al de eerste aanwijzingen voor. Het opkomstcijfer (volledige serie van drie doses) is voor meisjes die werden uitgenodigd voor de inhaalcampagne gestegen van 47% naar 52,2%. Voor de eerste groep meisjes die in het reguliere RVP werden uitgenodigd ligt het opkomstcijfer voor drie prikken op 51,9%. Daarnaast heeft 6,6% twee doses en 2,9% één dosis gehad; een deel van deze meisjes zal de serie nog afmaken en dus kan het opkomstcijfer nog iets toenemen. Maar een hoge HPV-vaccinatiegraad is voor de overheid geen doel op zich, anders dan bijvoorbeeld voor polio waar door een hoge vaccinatiegraad de kans op het uitbreken van een epidemie wordt voorkomen. Overigens blijft de HPV-vaccinatie in het RVP ook bij een lagere vaccinatiegraad kosten-effectief -zo blijkt uit recente analyses. Het gaat bij HPV om een persoonlijke afweging en om individuele bescherming. De overheid wil bevorderen dat meisjes met hun ouders op basis van betrouwbare informatie tot een voor hen goede keuze komen.
Presentatie door Mariëtte van Poelgeest
Mw. Dr. Mariëtte (M.I.E.) van Poelgeest: gynaecoloog in het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) en bezig met de subspecialisatie gynaecologische oncologie.
Korte samenvatting van presentatie:
Wat is de rol van de cellulaire immuniteit tegen HPV bij gezonde mensen en bij patiënten met HPV-gerelateerde tumoren van de vrouwelijke genitalia interna? In deze voordracht wordt hiervan een overzicht gegeven. Ook worden verschillende studies besproken met patiënten met (pre)maligne aandoeningen van de cervix en de vulva en het therapeutische HPV16 vaccin.
Presentatie door Moniek ter Kuile
Mw. Dr. Moniek (M.M.) ter Kuile: klinisch psycholoog, universitair hoofddocent, Afdeling Gynaecologie, Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC).
Ruim 700 vrouwen krijgen jaarlijks baarmoederhalskanker. Het gaat hier om relatief jonge vrouwen (44 jaar), waarvan de meeste nog premenopauzaal zijn (80%). Door vroege diagnostiek en verbetering van de behandeling is de 5-jarige overlevingskans van deze groep vrouwen uitstekend (80%-90%). Behandelingen zijn chirurgie (75%), en of chemo-radiotherapie, afhankelijk van het ziekte stadium. Ook voor vrouwen met uitzicht op volledige genezing is er flinke kans op inbreuk op de kwaliteit van leven: onvruchtbaarheid, klachten van een over of juist onder actieve blaas en seksuele problemen. Op de lange termijn rapporteert 20% tot 50% van de vrouwen een of meerdere seksuele disfuncties, zoals pijn bij de coïtus, een droge vagina en verminderde zin in seks. De meeste van deze seksuele problemen zijn een (in) direct gevolg van de behandeling. In vergelijking tot mannen, is er nog erg weinig bekend over oorzaken en behandelingen van seksuele problemen bij vrouwen na kanker. Onder begeleiding van Kenter, is de laatste jaren veel onderzoek uitgevoerd naar de kwaliteit van leven na behandeling voor baarmoederhalskanker. Dit heeft geresulteerd in twee proefschriften.1, 2 Enkele studies worden hier besproken.
Om meer zicht te krijgen op de seksuele en vaginale veranderingen na de behandeling voor baarmoederhalskanker is een vragenlijst ontwikkeld en gevalideerd. 3 Deze vragenlijst is vervolgens door 92 vrouwen met baarmoederhalskanker voorafgaande aan een operatie ingevuld.4 Zij vulden de vragenlijst nogmaals in 3, 6 12 en 24 maanden na de operatie. De respons was hoog, bijna 80% van alle vrouwen vulde alle vragenlijsten in. Preoperatief scoorden de vrouwen vergelijkbaar met een op leeftijd gematchde controle groep. Twee jaar na de operatie rapporteerden zij significant meer seksuele problemen dan voor de operatie en in vergelijk met de controle groep. De problemen die ze rapporteerden waren minder vochtig, pijn bij de coïtus, een nauwe en korte vagina, gevoelloosheid rond de labia en minder tevreden over hun seksleven. Deze groep vrouwen kregen allemaal een operatieve behandeling van de baarmoeder-halskanker. Tijdens deze operatie wordt de baarmoeder en het omliggende steunweefsel verwijderd, evenals het bovenste stukje van de vagina, met de lymfeklieren in het kleine bekken. Verondersteld wordt dat tijdens deze operatie autonome zenuwen richting de vagina worden beschadigd. 5 En dat schade aan de autonome zenuwen bij de vrouw resulteert in een verstoorde vaginale doorbloeding tijdens seksuele stimulatie, dat resulteert in klachten als minder vochtig worden en pijn tijdens de coïtus.
In een vragenlijst gaat het altijd om de subjectieve seksuele beleving en ervaren klachten. Voor de vrouwen uiteraard het belangrijkste. Echter als we duidelijk willen krijgen of zenuwschade mogelijk een oorzakelijke rol speelt bij deze seksuele problemen dan zijn andere meet methodes nodig.
Een methode om vaginale doorbloeding te meten, is vaginale plethysmografie. Deze methode stelt veranderingen in de vaginale doorbloeding vast, middels een tamponvormig instrument. Omdat vaginale doorbloeding toeneemt tijdens seksuele stimulatie, kan men middels deze methode zicht krijgen op vaginale veranderingen tijdens seksuele stimulatie. Deze vaginale respons gaat snel en lijkt onafhankelijke van subjectieve beleving van de stimulus. Daarmee is het meten van vaginale veranderingen in vaginale doorbloeding als reactie op seksuele stimuli een zeer geschikt middel om zenuwschade vast te stellen: de reflexboog waarmee de onwillekeurige respons wordt opgewekt wordt immers onderbroken wanneer er schade aan de autonome zenuwen optreedt. Met medewerking van 12 vrouwen met een voorgeschiedenis van radicale chirurgie voor baarmoederhalskanker zonder radiotherapie, 12 vrouwen met een voorgeschiedenis van een baarmoeder verwijdering, voor andere redenen dan kanker, waarbij minder radicaal is geopereerd en 17 gezonde vrouwen zonder buik-operatie in de voorgeschiedenis.6 Alle vrouwen waren pre menopauzaal. Tijdens seksuele stimulatie hadden vrouwen die radicaal geopereerd waren voor baarmoederhalskanker een lagere maximale respons hadden dan gezonde vrouwen. Tijdens het zien van de film rapporteerde zij wel hetzelfde niveau van subjectieve opwinding, als gezonde vrouwen. Ze voelde zich dus nog wel opgewonden, maar de normale genitale reactie was minder. De vrouwen die minder radicaal geopereerd waren hadden een gedeeltelijk verminderde vaginale respons. Hun vaginale respons lag tussen die van de gezonde controles en de vrouwen na de radicale operatie voor baarmoeder-halskanker.
In de afgelopen jaren, is een zenuwsparende operatie ontwikkeld. Hierbij wordt getracht om de zenuwen naar de vagina (en blaas) zoveel mogelijk intact te laten zonder daarbij afbreuk te doen aan de goede kwaliteit van de operatie.7 Het is natuurlijk de vraag of dit zenuwsparend opereren ook positieve gevolgen heeft voor vaginaal en seksueel functioneren.
In een vervolg studie, is de vaginale doorbloeding tijdens seksuele stimulatie bekeken bij een groep vrouwen die volgens de zenuwsparende ingreep waren behandeld.8 De vaginale doorbloeding tijdens seksuele stimulatie was bij deze groep vrouwen meer vergelijkbaar met een groep gezonde vrouwen dan met de vrouwen, die geopereerd waren volgens de conventionele operatie techniek. Deze verschillen in vaginale doorbloeding tijdens seksuele stimulatie bleek veroorzaakt te worden doordat er al verschillen waren in de baseline doorbloeding (zonder seksuele stimulatie). Dit lage basale doorbloedingspatroon bij vrouwen die volgens de coventionele manier waren geopereerd, zie je ook bij post-menopausale vrouwen. Het lijkt er dus op dat vrouwen na een zenuwsparende operatie een algeheel betere vaginale doorbloeding hebben, wat ook tot uitdrukking komt tijdens seksuele stimulatie. Ook in deze studie rapporteerde de drie groepen tijdens het kijken naar de erotische film het zelfde niveau van subjectieve opwinding.
Voor het leveren van stevig bewijs over het gunstig effect van zenuwsparend opereren op seksueel functioneren zijn klinische studies gewenst. Een gerandomiseerde studie waarin zenuwsparend en conventioneel opereren met elkaar wordt vergeleken zou de meest ideale manier zijn om de effecten van zenuwsparende chirurgie voor wat betreft overleving en kwaliteit van leven te objectiveren Verandering in seksueel functioneren zou in zo’n studie vastgesteld moeten worden met een gevalideerde vragenlijst. Dit zou gecombineerd moeten worden met vaginale plethysmografie om de vaginale doorbloeding vast te stellen. Of er ooit zo’n onderzoek zal komen is zeer de vraag. Want randomiseren tussen wel en niet zenuw-sparend opereren zal moeilijk uit te leggen te zijn aan behandelaars (en patiënten), met name in de centra waar al zenuwsparend geopereerd wordt. Als alternatief is er nu een studie met historische controles uitgevoerd. Wij hopen binnenkort de eerste resultaten te kunnen rapporteren.9
Door vroege diagnostiek en verbetering van de behandeling voor kanker, wordt de kans op overleven na kanker steeds groter. Hierdoor zal de zorg voor de kwaliteit van leven na de behandeling toenemend van belang worden. Wij hopen met deze en toekomstige studies een bijdrage te kunnen leveren aan de verbetering van de kwaliteit van leven van vrouwen na behandeling van kanker.
